Plano de saúde não pode negar realização de exame solicitado por médico não conveniado

Em recente decisão, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça considerou abusivas as cláusulas contratuais que restringem a realização de exames, diagnósticos e internações solicitados por médicos não conveniados ao plano de saúde do paciente.

A discussão se originou através do ajuizamento de ação pública pelo Ministério Público do Estado do Mato Grosso, que alegou que a prática é abusiva e ofende aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou, também, que as disposições contratuais que negam a realização de exames, diagnósticos ou internações assinadas por médicos não conveniados causam constrangimento ao consumidor, o que acarreta transtornos e prejuízos desnecessários. No pedido, o órgão ministerial requereu o reconhecimento da abusividade das cláusulas e a reparação por danos morais e materiais causados aos consumidores.

Em primeira instância, foi determinado depósito de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) a título de danos morais ao Fundo Municipal de Saúde. A cooperativa Unimed Cuiabá recorreu da decisão ao TJMT, que manteve a abusividade da cláusula que proíbe a realização de pedidos por médicos não credenciados e a reparação por dano moral.

Em uma tentativa de reverter o caso, a cooperativa novamente recorreu, desta vez ao STJ. O relator do Recurso Especial, Ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que não se pode impedir internações e demais procedimentos aos usuários pelo fato de terem sido solicitados por médico que não compõe o quadro da operadora. O Ministro destacou, ainda, que tal prática, além de configurar discriminação ao médico, prejudica o direito de o usuário usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver.

Consultado sobre o caso, o advogado Lucas Latini afirma que a decisão do STJ foi acertada e gera um ótimo precedente, uma vez que preservou o direito dos consumidores com relação à proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de serviços, previsto no artigo 6º, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Fonte: REsp 1.330.919

STJ decide que plano de saúde deverá custear home care, ainda que exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço

Em decisão proferida em 23/10/2015, o Superior Tribunal de Justiça entendeu ser abusiva qualquer cláusula contratual que tenha como consequência a vedação absoluta do custeio do serviço de tratamento domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar.

A corte manifestou-se no sentido de que, apesar de as operadoras de planos de saúde serem regidas pela lei 9656/98, estas se equiparam no conceito de fornecedor, sendo aplicadas as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a decisão entendeu que “o serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente – pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares”. Contudo, o STJ também entendeu que o serviço de home care, por algumas vezes, pode ser mais vantajoso para o próprio plano de saúde, já que há otimização dos leitos hospitalares e redução dos custos.

Por fim, o acórdão ressaltou que o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente ou seus familiares, sendo que, diante da ausência de regras contratuais que eventualmente disciplinem a matéria, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar, mas não como extensão desta. Para tanto, será necessário que haja (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Fonte: Informativo 571 STJ